‘Nep’ restitutie zorgverzekering

Verzekerden in Nederland die kiezen voor een restitutie- in plaats van een naturapolis wordt de schijnzekerheid voorgespiegeld dat de verzekerde zelf zijn zorgaanbieder mag uitkiezen en die zorg in beginsel volledig vergoed zal worden. Maar na het lezen van het NZa-document Standpunten 2015 Beoordeling modelovereenkomsten en reglementenen de antwoorden die wij gekregen hebben naar aanleiding van  door ons aan de NZa gestelde vragen blijkt dat anders te liggen.

De NZa geeft aan dat het verschil tussen een restitutie- en naturapolis feitelijk niet veel meer is dan het verschil tussen een aanspraak op zorg of een aanspraak op eenvergoeding. U heeft het goed gelezen, een vergoeding, niet volledige vergoeding. Wat u vergoed krijgt hangt bij nagenoeg alle restitutiepolissen ook af van de afspraken die door de zorgverzekeraar met zorgaanbieders zijn gemaakt. De NZa spreekt over zuivere restitutiepolissen en restitutiepolissen met gecontracteerde zorg. Zuivere restitutiepolissen zijn er in Nederland bijna niet. Desgevraagd heeft de NZa geantwoord dat er twee zijn: ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering en OHRA Zorgverzekering Restitutie. Dat is schrikbarend weinig als dat afgezet wordt tegen het totaal aanbod polissen.

Verrassender is het evenwel dat de NZa aangeeft dat voor restitutiepolissen met gecontracteerde zorg, volgens de NZa op twee na alle restitutiepolissen dus, geldt dat het de verzekeraar is toegestaan de vergoeding op dezelfde wijze te beperken als dat bij budgetpolissen het geval is, zoals het schema van de NZa duidelijk laat zien. Eigenlijk zou je ten aanzien van de overige restitutiepolissen moeten spreken van nep-restitutiepolissen.

Ten aanzien van deze nep-restitutiepolissen is sprake is van een restitutiepolis met (deels) gecontracteerde zorgprestaties. Bij dergelijke verzekeringen mag de zorgverzekeraar volgens de NZa bepalen dat de verzekerde slechts een deel van de kosten, bijvoorbeeld 75%, vergoed krijgt als hij naar een ongecontracteerde zorgaanbieder gaat. Let op, het gaat nog steeds om restitutiepolissen, niet combinatiepolissen! Net als bij budgetpolissen hebben verzekeraars wel het hinderpaalcriterium in acht te nemen.

Het beeld dat de NZa schetst van restitutiepolissen is wezenlijk anders dan het beeld dat leeft bij verzekerden en zelfs de politiek: het beeld van de zuivere restitutiepolis, een verzekering waar je – met aanspraak op volledige vergoeding – terecht kan voor ongecontracteerde zorg. Voor nagenoeg alle polissen die als restitutiepolissen gepresenteerd worden gaat dit dus niet op! Zo blijkt ook uit onderzoek van Skipr.

Dat een verzekerde geacht kan worden het verschil tussen een zuivere restitutiepolis en een restitutiepolis met gecontracteerde zorg te herkennen is een illusie. Dit wordt bevestigd door de omstandigheid dat zelfs Minister Schippers dit onderscheid niet lijkt te maken. In antwoorden op Kamervragen stelt zij immers dat er geen misverstand mag bestaan over wat een restitutiepolis is en dat een verzekerde bij een restitutiepolis altijd recht heeft op het marktconforme tarief. Dat is dus –uitgaande van de uitleg die de NZa geeft niet juist. En dan hebben we het nog niet eens gehad over het woud aan polissen waarin een verzekerde überhaupt de weg niet goed kan vinden.

De reactie van de NZa op de vraag wat nog de toegevoegde waarde van een restitutiepolis is, is tekenend:

“Uit een analyse van de NZa blijkt dat zorgverzekeraars in 2016 geen restitutiepolissen op de markt hebben gebracht die een vergoedingspercentage hanteren van minder dan 100% van het marktconforme tarief.”

Kort samengevat: voor restitutiepolissen met gecontracteerde zorg lijkt er geen toegevoegde waarde te zijn ten opzichte van de natura- of budgetpolissen, er is alleen een gebruik onder verzekeraars om bij dit soort polissen geen beperktere vergoeding te hanteren.

Dat verzekeraars bij restitutiepolissen een lagere vergoeding dan een marktconform tarief kunnen hanteren voor ongecontracteerde zorg is ons inziens niet acceptabel. Dat moet worden gewijzigd. Dat kan op twee manieren: ofwel de wet- en regelgeving moet worden aangepast zodat verzekeraars met een restitutiepolis niet langer een beperkte vergoeding mogen toekennen voor ongecontracteerde zorg, of uitsluitend zuivere restitutiepolissen mogen zich nog presenteren als restitutiepolis.

Het is ook wenselijk dat het woud aan polissen wordt teruggedrongen tot 3 typen:

• een budgetpolis, waarbij je als verzekerde weet dat je goed naar de polis moet kijken omdat daarin allerlei beperkingen opgenomen kunnen zijn;
• een naturapolis, waarbij je als verzekerde weet dat je moet kijken of een zorgaanbieder gecontracteerd is, maar verder niet hoeft te rekenen op beperkingen; en
• een restitutiepolis, waarbij je feitelijk de inhoud van de polis niet meer hoeft te bekijken en je er in beginsel vanuit kan gaan dat de ongeacht de zorgaanbieder die je kiest, de kosten vergoed zullen worden.

Daarbij is het ook wenselijk als verzekeraars ook niet meer dan 1 polis per type mogen aanbieden, zodat het aantal polissen beperkt blijft.

Het zou mooi zijn als – een jaar na het jaar van de transparantie – ook op dit punt werkbare transparantie zou ontstaan.

Over Vergelijkmondzorg

De website voor de mondzorg, vol met informatie over tandheelkundige onderwerpen, verzekeringen, tandartstarieven, tandartsverzekeringen en nog veel meer. Op Twitter te volgen onder: vmondzorg